Le Petit Livre du cannabis médical

En pleine expérimentation sur des patients Français souffrant de différentes pathologies, et débats sur l’accès légalisé au cannabis, les interrogations sur l’utilisation du cannabis médical restent parfois sans réponses : quelles en sont les vertus et les propriétés ? Quelles différences y a-t-il entre le cannabis récréatif et le cannabis médical ? Sous quelle forme est-il produit, commercialisé et administré ? Qui peut s’en faire prescrire et comment ? Des effets secondaires peuvent-ils exister ?

Dans ce petit livre paru chez First Editions, Nicolas Authier, médecin, psychiatre, spécialisé en pharmacologie et addictologie aborde sans préjugés ni pré-conçus la question du cannabis et notamment du traitement de la douleur.

Nicolas Authier est médecin psychiatre, spécialisé en pharmacologie et addictologie. Il est également professeur des Universités et Praticien Hospitalier – CHU et Faculté de Médecine de Clermont-Fd, chef du service de Pharmacologie Médicale et chef de service du Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur.

Introduction

Depuis les années 1970, les connaissances scientifiques ont largement progressé concernant les potentiels usages thérapeutiques du cannabis. Cela vient contrebalancer plusieurs décennies où cette plante n’était considérée que comme une drogue illicite, donc vue uniquement par le prisme de ses effets toxiques. Malgré les politiques répressives mises en œuvre au niveau national et international, le cannabis est la première de toutes les drogues illicites en nombre de consommateurs avec, par exemple en France, 5 millions d’usagers réguliers et presque 1 million d’usagers quotidiens. Cette vision un peu simpliste de ne considérer cette plante que comme une drogue a longtemps masqué et rendu difficile de révéler des usages autothérapeutiques qui existent depuis des millénaires. En effet, tous les usages de cannabis ne sont pas « récréatifs ou festifs ».

Il a été découvert et étudié dans les 40 dernières années l’existence dans le corps humain d’un système de communication, appelé « endocannabinoïde », comprenant des récepteurs sur lesquels se fixent certaines substances contenues dans les fleurs de cannabis, comme le tétrahydrocannabinol (THC) ou le cannabidiol (CBD), mais aussi d’autres substances proches fabriquées par le corps lui-même. Tout cela a permis de donner un rationnel à la recherche sur le développement de médicaments issus du cannabis ou d’origine synthétique et capables de moduler ce système. Cela d’autant plus que ce dernier intervient dans de très nombreuses fonctions physiologiques qui peuvent être altérées dans certaines situations pathologiques.

Depuis la fin des années 1990, certains États américains, le Canada puis des dizaines d’autres pays ont progressivement de nouveau autorisé l’usage de cannabis avec une finalité thérapeutique. Actuellement, 22 pays européens ont légalisé son usage ou l’expérimentent avant une possible légalisation. Les listes d’indications varient entre ces pays, de même que les conditions d’accès à ces produits, de la dépénalisation d’un usage autothérapeutique à la prescription actuelle de produits aux standards pharmaceutiques.

Ces autorisations et légalisations ont le plus souvent été obtenues à la demande des associations de patients souffrant de maladies chroniques et sévères, mal soulagées par les médicaments disponibles. Mais elles ont aussi souvent précédé la preuve scientifique de l’efficacité de ces produits à base de cannabis, notamment par des essais cliniques standardisés. Cela, associé à des problématiques de brevet et de protection intellectuelle, explique sûrement en partie une certaine frilosité de l’industrie pharmaceutique pour s’engager et investir sur ce marché du cannabis à usage médical.

C’est ainsi que, plus de 20 ans après les premières légalisations, on se retrouve encore, faute d’investissements significatifs dans la recherche, dans une médecine expérimentale qu’il est tout de même préférable d’accompagner pour garantir à certains patients des prescriptions rigoureuses indexées sur un rapport bénéfices/risques favorable et la dispensation de produits garantissant une qualité pharmaceutique notamment dans leur teneur en substances actives.

En parallèle, le développement d’un marché dit du cannabis « bien-être », centré sur l’une des substances contenues dans la plante, le cannabidiol (CBD), répond en réalité à la demande de nombreux patients souffrant le plus souvent de douleurs chroniques, d’anxiété chronique et de troubles du sommeil, pas toujours éligibles au cannabis à usage médical, mais en recherche d’alternatives naturelles à des médicaments d’origine synthétique. Il faut rappeler que ce qui fait l’intérêt du cannabis dans sa finalité thérapeutique n’est pas son caractère naturel, qui n’est en rien le gage d’une efficacité ou d’une sécurité d’emploi.

Alors qu’après plus de deux années de travaux préparatoires les premières prescriptions de cannabis à usage médical en France ont débuté, en mars 2021, dans le cadre d’une expérimentation de politique publique d’accès à ces produits pilotée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), il semble important de faire le point sur ce que recouvre cette notion de cannabis à usage médical.

De la plante jusqu’à la prescription et à la surveillance des produits concernés, ce Petit Livre du cannabis médical vous apportera l’essentiel des connaissances permettant de comprendre pourquoi et comment on peut obtenir de véritables médicaments à partir de cette plante….

Le cannabis est probablement l’une des plus anciennes plantes médicinales. Les premières traces d’un usage thérapeutique de cette plante en Chine ont plus de 4 700 ans. On les retrouve dans un traité de plantes médicinales, le Shennong bencao jing, rédigé par le fondateur de la médecine chinoise. Une distinction existe déjà entre différentes espèces pourvoyeuses d’effets plus ou moins psychoactifs. Le paludisme, la goutte, la constipation, l’appétit ou les rhumatismes font partie des principales indications.

La médecine traditionnelle indienne utilise un grand nombre de plantes dans des objectifs préventifs ou thérapeutiques selon une approche holistique. Ainsi, après avoir été utilisé comme une plante sacrée dans des pratiques religieuses et spirituelles, il a été utilisé en médecine ayurvédique entre 1200 et 800 av. J.-C. Sa toxicité potentielle est déjà prise en compte et son usage médical est très encadré, de même que la forme fumée n’est pas recommandée. On l’utilise dans des situations cliniques douloureuses comme les céphalées, les règles, l’accouchement, les névralgies, la chirurgie, les douleurs dentaires. Ses propriétés bénéfiques sur l’épilepsie, les troubles du sommeil, l’anxiété et l’humeur dépressive, la perte d’appétit et des maladies respiratoires sont aussi rapportées.

Trois papyrus de l’Égypte ancienne, Ramesséum (1700 av. J.-C.), Ebers (environ 1500 av. J.-C.) et Berlin (1300 av. J.-C.), décrivent aussi ses modalités d’usage dans différentes indications dont la douleur, l’anxiété, l’épilepsie et des pathologies oculaires.

Galien (129-210 ap. J.-C.), en Grèce antique, a lui aussi évoqué l’usage médical du cannabis notamment dans des troubles digestifs. Au Ier siècle de la Rome antique, c’est Pline l’Ancien qui rapporte son utilisation thérapeutique dans la goutte ou les brûlures.

Le premier Français à préconiser un usage médical du cannabis est le médecin Louis-Rémy Aubert-Roche, en 1840, dans un traité médical, pensant avoir découvert une efficacité du cannabis sous la forme de haschisch dans la peste, alors considérée comme une maladie neurologique. Puis le psychiatre Jacques-Joseph Moreau, en 1845, auteur Du haschisch et de l’aliénation mentale, conçoit ce produit comme un outil d’exploration et de soin de la psychopathologie. Il sera le fondateur du Club des haschichins, consacré à l’expérimentation des drogues.

Le cannabis fera son entrée dans la pharmacopée américaine en 1850 et seize années plus tard dans la troisième édition de la pharmacopée française et y restera jusqu’à la septième édition de 1949. Les pharmacies proposent alors des pastilles infusées au haschisch, des teintures et même des cigarettes médicinales de cannabis. La popularité de ces médicaments à base de cannabis sera ternie par un usage dans l’épidémie parisienne de choléra de 1849, au cours de laquelle la teinture de cannabis, pourtant recommandée, se révélera inefficace.

Parallèlement à ces usages à finalité thérapeutique, dont certains très empiriques se sont avérés dangereux, l’usage non médical du cannabis a lui aussi augmenté et fut associé à l’observation croissante de complications notamment neuropsychiques, comme des troubles du comportement, des pertes de mémoire ou des symptômes psychotiques. Ainsi, l’image favorable du cannabis, dans le contexte du colonialisme français, est devenue plus négative dès le dernier quart du XIXe siècle.

Au début du XXe siècle, la difficulté persistante à maîtriser la qualité des produits à base de cannabis et donc à gérer les posologies de ces médicaments – associée à l’apparition des premiers médicaments antalgiques opioïdes (morphine), anti-infectieux, antiépileptiques et psychotropes, plus faciles à manier bien que non sans risques, et à une politique internationale de prohibition des drogues – a participé à mettre un terme à l’usage médical du cannabis. En 1937, les États-Unis adoptent le Marijuana Tax Act, qui taxe fortement les achats de cannabis, freinant ainsi la fabrication des médicaments tant par les pharmaciens que les laboratoires pharmaceutiques américains. Le cannabis est retiré de la pharmacopée nord-américaine en 1941 et son usage médical n’est plus reconnu. L’ONU (Organisation des Nations unies) proclame l’absence d’utilité médicale de cette plante et en 1961 la classe avec les substances les plus dangereuses, à côté de la coca et de l’opium. Le 31 décembre 1970, la France vote la loi 70-1320, relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l’usage illicite de substances vénéneuses. Elle punit l’usage de cannabis d’un an d’emprisonnement et de 3 750 € d’amende.

Après plus d’un demi-siècle d’interdiction et de répression de son usage sur le plan international, la recherche scientifique, grâce aux nouveaux outils de biologie moléculaire, réinvestit le cannabis dans sa finalité thérapeutique dans les années 1990. Elle décrit l’existence de notre système endocannabinoïde et cherche à le moduler avec des substances de synthèse ou des extraits de cannabis mieux caractérisés.

La Californie autorise de nouveau son usage médical en 1996, suivie du Canada en 2001, puis des Pays-Bas en 2003, d’Israël en 2004, de l’Italie en 2013, de l’Allemagne en 2017, parallèlement à des dizaines d’autres pays sur les cinq continents.

Le 2 décembre 2020, la Commission des stupéfiants des Nations unies (CND), organe qui décide quelles substances sont considérées comme des drogues au vu du droit international, approuve, sur proposition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le reclassement du cannabis et de sa résine dans les conventions internationales, reconnaissant de fait son utilité médicale potentielle. Jusqu’ici, le cannabis et sa résine étaient considérés selon leur classement dans l’annexe IV de la Convention unique sur les stupéfiants de 1961, la catégorie la plus restrictive, où sont répertoriées les substances qui favorisent fortement l’abus et ont un très faible, voire aucun, intérêt médical. Le cannabis et ses dérivés conservent en revanche leur statut de stupéfiant.

La France initie une expérimentation d’accès au cannabis à usage médical début 2021, en vue d’une possible légalisation de ces produits.